【财智头条】三甲医院超收患者21万余元医疗费?官方通报:全额追回顶格扣罚!

时间:2023-12-05

  近日,一则“三甲医院超收患者21万医疗费”的冲上热搜。12月3日,这一事件有了官方最新回应。

  根据安徽省医疗保障局微信公众号发布的通报,2023年7月18日,安徽省医疗保障局接到杨某某信访举报件,反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。经查,芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题,涉及违规医疗总费用21.82万元,其中违规使用医保基金18.70万元。

  目前,芜湖市医保局按协议已完成处理措施:全额追回违规使用的医保基金,约谈医院有关负责人,分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

  11月30日,一则名为《安徽一患者家属查出三甲医院超收10万医疗费 调查显示超收21万》的消息引发关注。

  这名患者家属在自述中表示,自己是科研工作者,法学博士,也接受过一点经济学训练。父亲因糖尿病、肾病、尿毒症等,2022年3月19日被紧急送往芜湖二院,被诊断为丘脑出血破入脑室,后于2022年7月12日转入他院接受进一步治疗,最终因病医治无效于2022年10月14日凌晨去世,终年54岁。

  治疗期间共住院117天,经历三次开颅手术,一直在医院ICU(重症医学科)治疗,绝大部分时间处于深度昏迷状态,家人无法陪护,也无法看到。

  “最初怀疑医院违规收费的是母亲和姑妈,我母亲每天都会问(医护人员)父亲有没有做透析?我姑妈是老会计,她每次交完费用,会让ICU的护士打一个单子,看看上面的费用结余。累积了数十张单子之后,做了一个Excel表,根据国家医保目录和芜湖市医保支付的有关政策,推算出每天需要自费的大致比例。”

  据表格显示,排除手术,在不需要透析时,我爸爸在ICU维持治疗每天需自费1000元;在需要血液透析/连续性血液净化的情况下,每天需自费2000元。

  “但自2022年6月14日开始,ICU时任护士长和护士轮番打电话,说账上钱不够,要交钱,我姑妈感到很不合理后多次向市民服务中心医保窗口询问,中心工作人员建议我们向涉事医院核实。” 患者家属表示。

  经过对住院资料的统计模型分析,家属发现,医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品、将不属于医保范围的医药费用纳入医保等违法违规使用医保基金的行为。

  通过两个月的分析,2023年7月,这位患者家属基于统计模型分析出的结果向国家医保局举报:芜湖市第二人民医院医务人员至少骗取、违规使用医保基金95861.93元-103681.93元。

  2023年8月,安徽省医保局与芜湖市医保局对芜湖二院开展了检查。与最终调查结果相比,这个数字还是“保守”了。

  2023年8月,安徽省和芜湖市的医保部门对该问题的调查结果显示,医院在患者治疗期间违规收取的医保基金占医保报销总额的24.6%,同时向患者个人多收取了16.6%的医疗费。最终,安徽省芜湖市医保局向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金,处违约金5.6万元;芜湖市第二人民医院退还举报人3.12万元患者自付费用。即芜湖市第二人民医院在该患者治疗中超额收取了21.8万医疗费。

  12月3日午间,安徽省医疗保障局微信公众号发布了《关于芜湖市第二人民医院违规使用医保基金问题情况的通报》。通报显示,安徽省芜湖市医保局目前已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》,对芜湖市第二人民医院启动行政处罚程序。

  据通报,2023年7月18日安徽省医保局接到杨某某信访举报件,反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。

  8月8日安徽省医保局与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻芜湖市第二人民医院,对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式,核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。

  经查,芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题,涉及违规医疗总费用21.82万元,其中违规使用医保基金18.70万元。

  安徽省医保局表示,为维护医保基金安全,保护患者合法权益,根据芜湖市第二人民医院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议,芜湖市医保局先行按协议进行了处理:一是全额追回违规使用的医保基金,并按30%顶格扣罚违约金56074.41元;二是约谈医院有关负责人,责令其立即整改;三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。目前,以上各项处理措施均已完成。

  通报还指出,目前芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》,启动行政处罚程序。在对举报问题开展核查的同时,省市联合检查组举一反三,对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查,目前正在进一步核实,后续将按程序依法依规严肃处理。

  9月25日,芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则(试行)》,将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》,给予举报人5364.04元举报奖励。我们欢迎社会各界对定点医药机构医保基金使用情况进行监督,对于查实的问题,我们将严肃处理,绝不姑息。

  近年来,医院乱收费的现象并非个例,部分无良医院利用患者及其家属“病急乱投医”、对医学领域知之甚少、忙于照顾病人而无暇顾及等状况重复收费、超量开药、虚构医疗项目,以此向患者收取了超额治疗费来牟取暴利。

  而上述事件之所以能够发现医院骗保行为,很大程度上要归功于这位患者家属本身是科研工作者、法学博士,同时也接受过一点经济学训练。此外,这位患者家属的姑妈还是位老会计,每次往医院账上交费后都会详细登记每笔款项。如果当事人只是一名普通患者,要想从繁复的收费项目中发现芜湖市第二人民医院骗保的“蛛丝马迹”,必然是难上加难。

  值得注意的是,患者有医保,所以超收的21万当中,有18万多都是医保基金,家属自费部分只有3万多元。也就是说,医院不仅坑了患者家属的钱,更涉嫌骗保。目前钱已退还,但是否定性为骗保,还需要相关部门裁定。

  针对该事件,众网民发出了一系列的质问:为什么医院会这么轻而易举地弄虚作假骗医保?如果病人家属不举报,这事会不会被发现?还有没有其他类似的问题在其他地方和医院存在?对于芜湖二院超收医疗费这个案件的查处,是不是仅仅退款就了结了?

  据澎湃新闻评论,医保基金是国家为保障人民群众基本医疗需求而设立的一项重要制度,它涉及千家万户的切身利益。依法依规使用医保基金,是每家医院、每个相关人员,包括医务人员和病人都应当遵守的法律责任。

  医院和医保部门存在监管漏洞,是超收的主要客观原因。医院可以虚报数量,在开具医疗费用清单时,可以故意夸大检查次数、药品剂量、耗材数量等,从而超收。医院在申报医保结算时,可将普通的药品编码改为特殊的药品编码,从而超收。医院可以在使用医保基金时,不按照规定的范围和标准,用一些不符合医保目录的药品和耗材,或者超过医保限额的费用,从而超收。这一切所作所为,对于主观上想超收的人来说,是非常容易做到的。这就是实实在在存在的漏洞。

  唯有堵住漏洞,才能不让超收者有机可乘。堵漏洞,需要综合治理。当下之要,就是发现一起严肃查处一起。这起违规超收医保基金案件的特别之处在于,它仅涉及一位患者,且由患者家属以统计模型方式查出,并由医保部门确认。如果不是这样的举报方式,还会被发现属实吗?有网民认为只有对相关责任人作出顶格处理,才能以效儆尤,不可把钱一退了之,不是没有道理的。

  来源:微信公众号“财智头条”综合自:每日经济新闻、澎湃新闻、经济观察报、芜湖市医疗保障局等


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